Введение. Дизартрия — нарушение моторики, которое проявляется невнятностью и неразборчивостью
устной речи. При этом нарушена моторная реализация, ограничена подвижность органов речи (мягкого
нёба, языка, губ), из-за чего затруднена артикуляция. Коррекция дизартрии только с помощью занятий с логопедом не всегда оказывается достаточно эффективной, поэтому ведется постоянный поиск методов, которые позволили бы эффективнее и в более короткие сроки решить логопедические проблемы. В связи
с этим велик интерес к остеопатической коррекции. В доступных литературных источниках достаточно подробно описаны соматические дисфункции и результаты остеопатической коррекции детей с дизартрией, но
только на момент окончания лечения. Вопрос же сохранности достигнутых результатов остеопатической коррекции практически не освещён.
Цель исследования — выявить отдалённые результаты остеопатической коррекции соматических дисфункций у детей 5–6 лет с дизартрией.
Материалы и методы. В исследовании участвовали дети 5–6 лет с установленным диагнозом дизартрии,
которые были распределены на две группы — контрольную (15 человек) и основную (26 человек). Участники
контрольной группы получали логопедическую коррекцию, основной — логопедическую и остеопатическую
коррекции. Вначале проводили логопедическое, остеопатическое и неврологическое обследования. Логопедическое обследование проводили повторно через 12 мес после завершения коррекции; остеопатическое — непосредственно после завершения коррекции, через 6 и 12 мес; неврологическое — через
6 и 12 мес после завершения коррекции.
Результаты. В ходе исследования отдаленных результатов коррекции в обеих группах наблюдали положительную динамику по ряду показателей, характеризующих выраженность нарушения речи, включая
дизартрию. В основной группе динамика была статистически значимо (p<0,05) более выраженной, чем в контрольной. В основной группе наблюдали статистически значимое (p<0,05) снижение выраженности
глобальных и региональных соматических дисфункций, а также снижение частоты выявления локальных нарушений краниосакральной системы и локальных висцеральных дисфункций. Также в основной группе наблюдали значимое (p<0,05) снижение частоты выявления нарушения ряда показателей, характеризующих
неврологический статус, в том числе таких, как конвергенция глазных яблок, симметричность лица, выраженность глоточного рефлекса, напряжение мышц затылка, устойчивость в позе Ромберга, локальная болезненность отдельных мышц, маскообразность лица, расположение языка по отношению к средней линии
тела, состояние мышц дна рта, напряжение мышц шеи, точность выполнения пальценосовой пробы.
Заключение. Исследование продемонстрировало не только клиническую эффективность сочетанного применения остеопатической и логопедической коррекции, но и сохранение достигнутых результатов по данным
катамнестической оценки. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение остеопатической
коррекции в состав комплексной терапии дизартрии у детей дошкольного возраста.
Введение
Нарушения речи проявляются сложностями восприятия, понимания (импрессивная речь) и воспроизведения в виде фонации, просодии, артикуляции (экспрессивная речь). Дизартрия по МКБ-10: F.80 (специфические расстройства развития речи и языка) — это нарушение речи, для которого характерно затрудненное произношение отдельных звуков, слогов, слов, искажение их произношения вследствие нарушения иннервации речевого аппарата, возникающее в результате поражения нервной системы. Дизартрия проявляется ограничением подвижности речевого аппарата (мягкого нёба, языка, губ), которое возникает как следствие поражения соответствующих зон мозга или расстройства иннервации голосовых связок, лицевых, дыхательных мышц и мышц мягкого нёба [1]. Показано, что в 65–85 % случаев дизартрия имеет связь с неблагоприятными факторами, воздействующими на плод до рождения, во время родов и в период интенсивного роста и развития ребенка до 2 лет [2–4]. Дизартрия не является самостоятельным заболеванием, хотя у некоторых детей она может быть наиболее заметным проявлением поражения нервной системы [4]. У детей дизартрия часто сочетается с другими проявлениями дизонтогенеза, вызванного действием пре- и перинатальных факторов, входит в структуру нарушений при детском церебральном параличе [5]. Форма дизартрии зависит от места поражения нервной системы. Предложены разные классификации дизартрии, однако наиболее обоснованной (доказательной), а поэтому основной и самой распространённой является клинико-неврологическая классификация [3, 6]. В чистом виде каждый из вариантов дизартрии (корковая, подкорковая, мозжечковая, псевдобульбарная, бульбарная) является тяжелой патологией, сопровождающей органическую дисфункцию ЦНС. Наиболее распространены стертые смешанные формы, объединяющие черты нескольких уровней и усугубляющие клинические проявления. В середине 70-х гг. XX в. дефицит речи наблюдали только у 4 % детей четырехлетнего возраста. В 90-х гг. XX в. 25 % четырехлетних детей страдали нарушением речевого развития. В наше время число детей с речевыми нарушениями продолжает увеличиваться [2]. По данным ВОЗ, общие нарушения речи встречаются у 30 % детей дошкольного возраста [7, 8]. По данным Министерства здравоохранения РФ, те или иные проблемы с речью имеют до 30 % детей раннего возраста и 20–25 % дошкольников. Распространённость дизартрии составляет 30–60 % от общего количества детей. Коррекция дизартрии только с помощью занятий с логопедом не всегда оказывается достаточно эффективной, поэтому ведется постоянный поиск методов, которые позволили бы эффективнее и в более короткие сроки решать логопедические проблемы. Но применение таких методов, как логопедический массаж, кинезиологическое тейпирование, занятия с нейропсихологом, также не позволяют справиться с патологией в полной мере. В связи с этим растёт интерес к остеопатической коррекции. Известно, что чем раньше диагностированы повреждения и проведена остеопатическая коррекция соматических дисфункций (СД), тем менее негативное влияние они оказывают на развитие ребенка, в том числе на формирование его речевой функции и социальной адаптации [9]. По результатам остеопатического обследования детей с логопедическими проблемами чаще всего выявляют зоны ограничения в регионе головы, далее в грудной клетке и крестце [10]. В доступных литературных источниках достаточно подробно описаны СД и результаты остеопатической коррекции детей с дизартрией, но только на момент окончания лечения [11–13]. При этом вопрос долговременности сохранения достигнутых результатов остеопатической коррекции освещён в гораздо меньшей степени.
Цель исследования — выявить отдалённые результаты остеопатической коррекции СД у детей 5–6 лет с дизартрией.
Материалы и методы
Тип исследования: проспективное рандомизированное контролируемое.
Место проведения и продолжительность исследования. Исследование проводили в период с ноября 2018 г. по декабрь 2019 г.
Характеристика участников. В исследовании приняли участие дети 5–6 лет с установленным диагнозом дизартрии, имеющие минимальные отклонения в неврологическом статусе (преимущественно функционального порядка, то есть без грубой органической патологии). Диагноз дизартрии был установлен логопедом и неврологом. Выбор данной возрастной категории детей обусловлен тем, что в этом возрасте ЦНС, зрительный, слуховой анализаторы и все системы, задействованные в воспроизведении речи, достигают уровня развития, необходимого для овладения речью в полном объёме для обеспечения эффективной социализации ребёнка. Критерии включения: возраст 5–6 лет; установленный диагноз дизартрии (код по МКБ-10: F80.1); дети, регулярно занимающиеся с логопедом — в группе или индивидуально; согласие родителей на участие ребенка в исследовании. Критерии невключения: дети с задержкой моторного, психического развития как проявление заболеваний нервной системы и внутренних органов в стадии декомпенсации, а также с поведенческими нарушениями и получающие лечение у других специалистов, помимо логопеда и остеопата; дети, чьи родители по разным причинам отказались от остеопатического обследования в рамках данного исследования.
Методом простой рандомизации участники исследования были разделены на две группы: основная — 26 детей, получавших логопедическую и остеопатическую коррекцию; контрольная — 15 детей, получавших только логопедическую коррекцию. Соотношение мальчиков и девочек в группах составило примерно 4:1, что отражает распространенность речевых нарушений в популяции и соответствует таковому у детей, посещающих коррекционные группы дошкольных учреждений [14].
Описание медицинского вмешательства. Всем участникам исследования проводили логопедическую коррекцию. Участники основной группы дополнительно получили пять сеансов остеопатической коррекции с двухнедельным интервалом между сеансами. Остеопатическая коррекция носила индивидуальный характер, выбор техник зависел от результатов остеопатической диагностики.
Исходы исследования и методы их регистрации. Под исходами исследования в данном случае понимали изменения выраженности речевых нарушений, остеопатического статуса, неврологического статуса. Выраженность речевых нарушений в баллах по 24 критериям оценивал логопед по методике Л. Н. Байрамовой [11]: 0 — норма, отсутствие нарушений; 1 — умеренные нарушения; 2 — значительно выраженные нарушения. Остеопатический статус оценивали согласно утверждённым рекомендациям [15–17]. Для глобальных и региональных СД учитывали их выраженность в баллах: 0 — отсутствуют; 1 — незначительная выраженность; 2 — средняя; 3 — сильная. Для локальных СД учитывали их наличие или отсутствие: 1 — присутствуют; 0 — отсутствуют. Неврологический статус оценивали по 35 параметрам, включая такие как мышечный тонус, наличие симптомов орального автоматизма, «пирамидные знаки», координационные пробы, наличие локальной болезненности отдельных мышц и ряд других. Учитывали наличие или отсутствие признаков неврологических нарушений: 1 — признак присутствует; 0 — отсутствует. Выраженность речевых нарушений оценивали 2 раза — на момент начала исследования и через 12 мес после окончания курса коррекции. Неврологический статус оценивали 3 раза — на момент начала исследования, через 6 мес и 12 мес после окончания курса коррекции. Остеопатический статус оценивали 4 раза — на момент начала исследования, непосредственно после завершения курса коррекции, через 6 и через 12 мес после окончания курса коррекции.
Статистическая обработка. Анализ данных осуществляли в программной среде R (R ver sion 4.0.5, 2021-03-31, «The R Foundation for Statistical Computing», https://www.r-project.org). Для оценки выраженности нарушений, оцениваемых в баллах (ранговые величины), вычисляли медиану, 1-й и 3-й квартили (Me, Q1–Q3) [18]. Для оценки наличия или отсутствия нарушений (номинальные величины) вычисляли их абсолютное число. Сравнение групп по ранговым величинам осуществляли с помощью критерия Манна–Уитни. Сравнение групп по номинальным величинам осуществляли с помощью точного критерия Фишера. Для оценки изменений учётных признаков в группах (в случае более двух измерений) использовали критерий Фридмана. В случае если уровень значимости p по результатам применения критерия Фридмана составлял менее 0,05 или если количество повторных измерений учётного признака в группах равнялось двум, оценивали изменения по отношению к исходным (измеренным на момент начала исследования) значениям с помощью критерия знаков. Уровень статистической значимости — p<0,05.
Этическая экспертиза. Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.). Для каждого участника исследования получено информированное согласие его родителей или иных законных представителей.
Результаты и обсуждение
Изменение выраженности речевых нарушений на протяжении исследования. На момент начала исследования участники основной и контрольной групп статистически значимо не различались ни по одному показателю. На момент повторного логопедического обследования — через 12 мес после завершения курса коррекции — участники групп статистически значимо (p<0,05) различались по следующим показателям: нарушение произношения речи; звуковая сторона речи — фонемотическое восприятие, дизартрия, лексический запас и грамматический строй языка; оценка артикуляционного аппарата — подвижность губ. В обеих группах наблюдали значимое (p<0,05) снижение выраженности нарушений речи: в основной группе — по всем вышеперечисленным показателям, в контрольной — по двум показателям (нарушение произношения речи и дизартрия). Результаты представлены в табл. 1.
Изменение остеопатического статуса на протяжении исследования. Глобальные соматические дисфункции. На момент начала исследования в обеих группах были выявлены глобальные ритмогенные краниальные нарушения. В контрольной группе нарушения выявлены у 3 участников (у 2 из них выраженность нарушения оценена в 2 балла, у 1 — в 1 балл), в основной — у 6 участников (у 2 из них выраженность нарушения оценена в 1 балл, у 4 — в 2 балла). Группы значимо не различались между собой. На момент завершения терапии в основной группе были скорректированы все случаи глобальных ритмогенных краниальных нарушений, а в контрольной группе все ранее выявленные и вышеперечисленные нарушения остались без изменений. При обследовании участников исследования через 6 и 12 мес после завершения коррекции вышеуказанные нарушения по-прежнему были выявлены у соответствующих участников контрольной группы с неизмененной оценкой их выраженности.
Региональные соматические дисфункции. На момент начала исследования группы не различались по виду и степени выраженности региональных нарушений. Наиболее типичными были такие региональные нарушения, как СД головы, шеи (структуральная и висцеральная компоненты), грудного региона (структуральная и висцеральная компоненты), а также твердой мозговой оболочки. На момент завершения курса коррекции установлено статистически значимое (p<0,05) различие между основной и контрольной группой по степени выраженности всех ранее выявленных и вышеперечисленных региональных нарушений. При повторных обследованиях через 6 и 12 мес выявленные различия между группами сохранялись.
Внутри групп наблюдали следующие изменения выраженности основных региональных СД. На момент завершения коррекции в основной группе наблюдали статистически значимое (p<0,05) уменьшение выраженности всех вышеуказанных региональных СД по сравнению с исходными показателями. Статистически значимое (p<0,05) различие по отношению к исходным данным было также зафиксировано через 6 и 12 мес после завершения коррекции. В контрольной группе на момент завершения коррекции и через 6 мес не было выявлено значимых изменений ни по одному показателю по сравнению с исходными значениями. Через 12 мес после завершения коррекции было зафиксировано значимое (p<0,05) снижение выраженности региональных СД шеи (структуральная компонента) по сравнению с исходными значениями. Результаты представлены в табл. 2.
Локальные соматические дисфункции. СД костно-мышечной системы выявляли в единичных случаях у детей обеих групп. На момент начала исследования группы не различались по числу выявленных случаев локальных СД краниосакральной системы. Наиболее типичными в обеих группах были следующие локальные нарушения: швов черепа (петроюгулярного, петробазилярного, затылочно-сосцевидного), а также твердой мозговой оболочки, черепных нервов (в зонах так называемых «остеопатических конфликтов»), затылочной и височной костей (внутрикостные СД).
На момент завершения курса коррекции установлено статистически значимое (p<0,05) различие между основной и контрольной группой по частоте выявления локальных нарушений затылочно-сосцевидного шва черепа, а также СД височной кости. При повторном обследовании через 6 и 12 мес после завершения коррекции отмечали значимые различия между группами по частоте выявления СД петробазилярных швов черепа, а также черепных нервов, затылочной и височной костей. Внутри групп наблюдали следующие изменения частоты выявления локальных СД костномышечной системы. На момент завершения коррекции в основной группе наблюдали статистически значимое (p<0,05) уменьшение частоты выявления СД петробазилярных и затылочно-сосцевидных швов черепа, а также локальных нарушений черепных нервов и височной кости по сравнению с исходными показателями. Через 6 мес зафиксирована значимо более низкая по сравнению с исходными значениями частота выявления СД петробазилярных швов черепа, а также локальных дисфункций твердой мозговой оболочки, черепных нервов, затылочной и височной костей. Через 12 мес выявлена значимо более низкая по сравнению с исходными значениями частота выявления СД петроюгулярных и петробазилярных швов черепа, а также локальных дисфункций твердой мозговой оболочки, черепных нервов, затылочной и височной костей. В контрольной группе через 6 и 12 мес не было выявлено значимых изменений ни по одному показателю по сравнению с исходными. Результаты представлены в табл. 3. На момент начала исследования группы не различались по числу выявленных случаев локальных висцеральных СД. Наиболее типичными в обеих группах были локальные нарушения гортанно-глоточного комплекса, перикарда и сигмовидной кишки.
На момент завершения курса коррекции и при повторном обследовании через 6 мес статистически значимых различий между основной и контрольной группой выявлено не было. При повторном обследовании через 12 мес установлено статистически значимое (p<0,05) различие между основной и контрольной группой по частоте выявления локальных дисфункций гортанноглоточного комплекса. Изменение частоты выявления локальных висцеральных СД внутри групп представлено в табл. 4.
Изменение неврологического статуса на протяжении исследования. На момент начала исследования участники основной и контрольной групп статистически значимо не различались ни по одному показателю. Через 6 мес после курса коррекции установлено статистически значимое (p<0,05) различие между основной и контрольной группой частоты выявления нарушений по следующим параметрам: симметричность лица, положение uvula (язычка), выраженность глоточного рефлекса, речь, выраженность изгибов позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз), напряжение мышц затылка, шеи, мышечный тонус нижних конечностей, устойчивость в позе Ромберга, локальная болезненность отдельных мышц. Через 12 мес различия между группами по всем вышеперечисленным параметрам сохранились. Кроме того, были выявлены различия по следующим показателям: конвергенция глазных яблок, маскообразность лица, расположение языка по центру, состояние мышц дна рта, мышечный тонус верхних конечностей, точность выполнения пальценосовой пробы. У участников из основной группы наблюдали следующие изменения. Статистически значимое (p<0,05) снижение частоты выявленных нарушений по отношению к исходным показателям было зафиксировано через 6 и 12 мес после завершения коррекции для таких параметров, как конвергенция глазных яблок, симметричность лица, положение uvula (язычка), выраженность глоточного рефлекса, речь, выраженность изгибов позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз), напряжение мышц затылка, мышечный тонус верхних конечностей, мышечный тонус нижних конечностей, устойчивость в позе Ромберга, локальная болезненность отдельных мышц. Кроме того, через 12 мес после коррекции в основной группе наблюдали статистически значимую положительную динамику по таким показателям, как маскообразность, расположение языка по центру, состояние мышц дна рта, напряжение мышц шеи, пальценосовая проба.
В контрольной группе не было выявлено значимых изменений ни по одному показателю по сравнению с исходными ни через 6, ни через 12 мес после завершения курса коррекции. Результаты представлены в табл. 5. Полученные в ходе исследования результаты достаточно хорошо согласуются с имеющимися данными литературы. Остеопатическая коррекция СД способна внести значительный вклад в решение логопедических проблем, являющихся полиэтиологическими [19–21]. Существенно, что чем раньше диагностируются повреждения и проводится остеопатическая коррекция СД, тем менее негативное влияние они оказывают на развитие ребенка [22], в том числе на формирование его речевой функции [12, 23–26]. Остеопатическая коррекция существенно ускоряет процесс восстановления речевых функций, а также предотвращает прогрессирование задержки предречевого развития [10, 13, 15, 27–29]. Отдельно следует отметить факт значимого (p<0,05) снижения выраженности региональных СД шеи (структуральная компонента) в контрольной группе через 12 мес после коррекции по сравнению с исходными значениями. Это можно объяснить применяемыми элементами логопедического массажа. Данное воздействие является мануальным и может привести к коррекции отдельных СД непосредственно в зоне применения. Именно это и имело место в данном исследовании. Таким образом, остеопатическая коррекция является эффективным методом в комплексном ведении детей с дизартрией. В то же время, большинство исследований наблюдают и оценивают достигнутый после остеопатической коррекции эффект сразу же после окончания курса лечения. В доступной литературе не найдено исследований, описывающих динамику состояния детей с дизартрией в течение более длительного срока. Полученные в ходе исследования результаты позволяют отчасти восполнить этот пробел.
Негативные результаты на фоне лечения не выявлены.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало не только клиническую эффективность сочетанного применения остеопатической и логопедической коррекции, но и сохранение достигнутого прогресса по данным катамнестической оценки. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение остеопатической коррекции в состав комплексной терапии дизартрии у детей дошкольного возраста.