Версия для слабовидящих

Первый визит

Заполнение анкеты займёт около 5 минут и ускорит ваш первый визит

Анкета пациента

Фамилия * Имя * Отчество Дата рождения * Телефон * Электронная почта

Пол *

Мужской Женский

Адрес регистрации

Страна, город * Улица * Дом (строение, корпус) * Квартира

Документ, удостоверяющий личность

Тип документа *

Серия Номер * Дата выдачи * Кем выдан * Код подразделения

Пациент несовершеннолетний — заполню анкету законного представителя. По дате рождения пациенту меньше 18 лет — анкета представителя обязательна. Законному представителю необходимо иметь при себе соответствующий документ и предъявить его администратору в клинике.

Принимаю условия Политики конфиденциальности и даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ № 152 «О защите персональных данных».